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Sus derechos y protecciones contra las facturas sorpresa por servicios médicos

Cuando recibe atención de emergencia o tratamiento de un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, usted está protegido contra la facturación de saldos.

¿Qué es la "facturación de saldos" (a veces denominada "facturación sorpresa")?

Cuando usted consulta a un médico u otro proveedor de cuidado de salud, es posible que deba pagar ciertos costos por cuenta propia, como un copago, un coseguro y/o un deducible. También podría tener que pagar otros costos o la totalidad de la factura si consulta a un proveedor o visita un centro de cuidado de salud que no pertenece a la red de su plan de salud.

“Fuera de la red” describe a proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud. Es posible que a los proveedores fuera de la red se les permita facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el monto total cobrado por un servicio. A esto se le denomina "facturación de saldos". Es probable que el monto sea mayor que los costos dentro de la red para el mismo servicio y que no cuente para su límite anual de costos por cuenta propia.

La "factura sorpresa" es una factura con saldos imprevistos. Esto puede suceder cuando usted no puede controlar quién está involucrado en su atención médica, por ejemplo, si tiene una emergencia o si programa una visita en un centro dentro de la red, pero un proveedor fuera de la red lo atiende inesperadamente.

Usted está protegido contra la facturación de saldos para lo siguiente:

Servicios de emergencia

Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de urgencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que el proveedor o centro le puede facturar es el monto de participación de costos dentro de la red de su plan (como copagos y coseguros). No se le pueden facturar saldos de estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que pudiera recibir después de estar en condición estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facturen saldos por estos servicios posteriores a la estabilización.

Además de las protecciones de la ley federal, algunos estados prohíben la facturación de saldos por atención de emergencia de los centros o proveedores que están fuera de la red para aquellos pacientes con planes de salud regulados por el estado.

Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red

Cuando obtiene servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, ciertos proveedores de allí pueden estar fuera de la red. En dichos casos, lo máximo que pueden facturarle esos proveedores es el monto de participación de costos dentro de la red de su plan. Esto se aplica a medicamentos de emergencia, anestesia, servicios de patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, servicios hospitalarios o de cuidados intensivos. Estos proveedores no pueden facturarle saldos y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no se le facturen saldos.

Si recibe otros servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle saldos, a menos que usted otorgue su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.

Nunca se le exigirá que renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldos. Tampoco se le exige que reciba atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro dentro de la red de su plan.

Cuando no se permite la facturación de saldos, también accede a las siguientes protecciones:

  • Usted solo es responsable de pagar su parte del costo, como los copagos, coseguros y deducibles que pagaría si el proveedor o centro estuviera dentro de la red. Su plan de salud pagará directamente a los proveedores y centros fuera de la red.
  • Generalmente, su plan de salud debe cumplir estos requisitos:
    • Cubrir servicios de emergencia sin exigirle que obtenga la aprobación de los servicios por
      adelantado (autorización previa).
    • Cubrir los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
    • Basar lo que usted debe al proveedor o al centro (participación de costos) en lo que pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.
    • Contar cualquier monto que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red
      para calcular su deducible y su límite de costos por cuenta propia.


Si cree que se le facturó erróneamente, comuníquese con el servicio de asistencia del sector "Sin sorpresas" para obtener información y presentar quejas al 1-800-985-3059.

Visite https://www.cms.gov/nosurprises/consumers para obtener más información sobre sus derechos conforme a la ley federal.