Planes de seguro médico grupal

Los propietarios de negocios deben comprender los términos comunes que se usan con respecto a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, siglas en inglés), de qué manera hacer los cálculos apropiados y cómo cumplir con los requisitos de informes de la ACA.

Plazos de presentación de informes de ACA: Fechas importantes para 2023

Para el año fiscal 2022, el empleador grande aplicable debe proporcionar el formulario 1095-C a los empleados correspondientes antes del 2 de marzo de 2023. La fecha límite para presentar los formularios 1094-C y 1095-C en papel ante el IRS es el 28 de febrero de 2023. La fecha límite para la presentación electrónica es el 31 de marzo de 2023. La tasa de accesibilidad para los años del plan con inicio en 2023 es del 9.12 % (una disminución del 9.61 % para los años del plan con inicio en 2022).

Las empresas sujetas a los requisitos de seguimiento e informes de la ACA tienen varias fechas límite para cumplir con sus requisitos de la ACA. Hay fechas límite para facilitar los formularios a los empleados y para presentarlos ante el IRS. El IRS brindó permanentemente una prórroga automática de 30 días a partir de la fecha de vencimiento del 31 de enero para que los empleadores grandes aplicables (ALE, por sus siglas en inglés) proporcionen los formularios 1095-C a los empleados correspondientes. 

La fecha límite para presentar todos los formularios en papel de la ACA ante el IRS continúa siendo el 28 de febrero. Sin embargo, la fecha límite es el 31 de marzo si se presenta electrónicamente. La fecha de vencimiento es el siguiente día hábil si cae en un fin de semana o feriado legal. Se debe tener en cuenta que todos los empleadores que tengan 250 declaraciones o más por presentar deben hacerlo electrónicamente.

¿Quién está obligado a informar según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio?

Los empleadores grandes aplicables (ALE, por sus siglas en inglés) tienen la obligación de presentar informes en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Los ALE tienen un promedio de 50 empleados a tiempo completo o más, incluidos los empleados equivalentes a tiempo completo (FTE, por sus siglas en inglés), durante el año anterior. Esta distinción es un parámetro clave, ya que solo los ALE están sujetos a las disposiciones de la responsabilidad compartida del empleador (ESR, por sus siglas en inglés) de la ACA y deben cumplir con los requisitos aplicables de presentación de informes de la ACA.

¿Cuáles son los requisitos de presentación de informes en virtud de la ACA?

Los empleadores que cumplan los requisitos para ser considerados ALE deben presentar todos los formularios correspondientes en virtud de la ACA. De lo contrario, podrían recibir sanciones cada año.

Cómo calcular equivalentes a tiempo completo para los informes en virtud de la ACA

Para calcular sus equivalentes a tiempo completo, sume las horas de servicio de todos los empleados que trabajaron menos de un promedio de treinta horas semanales o 130 horas mensuales en un mes determinado. No cuente más de 120 horas por empleado al mes. Luego, divida el total de horas por 120 para obtener su recuento de FTE de ese mes. Este número se agrega al recuento de empleados regulares a tiempo completo de cada mes. El número total de empleados a tiempo completo, incluidos los equivalentes a tiempo completo de cada mes del año calendario anterior, dividido por 12, determina si una empresa es un ALE de conformidad con las disposiciones sobre la responsabilidad compartida del empleador (ESR, por sus siglas en inglés).

Requisitos de presentación de informes en virtud de la ACA y cobertura médica que se ofrece a los empleados

Para cumplir con la ACA, los empleadores que alcanzan el nivel de ALE deben ofrecer una cobertura de seguro médico adecuada y asequible a los empleados a tiempo completo y a sus dependientes o arriesgarse a una evaluación si, al menos, un empleado a tiempo completo adquiere una cobertura de seguro médico en un mercado público y recibe un crédito fiscal por primas. Los ALE deben completar los formularios 1094-C y 1095-C para brindar información sobre la cobertura de seguro médico que se ofrece a los empleados a tiempo completo y a sus dependientes.

La ACA también ofrece detalles específicos sobre qué constituye una cobertura adecuada y asequible. La ACA define la cobertura asequible como aquella que no le cuesta al empleado más del 9.5 % (ajustado a la inflación cada año) de los ingresos familiares del empleado para obtener la cobertura mínima esencial más económica e individual. Los planes también deben cumplir un límite de valor mínimo (MV, por sus siglas en inglés), es decir, el plan debe cubrir, al menos, el 60 % del costo total permitido de los beneficios del plan.

¿Cómo se determina la asequibilidad?

Al reconocer que es difícil que los empleadores conozcan los ingresos familiares de sus empleados, el Departamento del Tesoro de los Estados Unidos estableció los siguientes tres refugios tributarios en el reglamento final de la ESR que se pueden utilizar para evaluar la asequibilidad de una oferta de cobertura, en lugar de usar los ingresos familiares.

• Refugio tributario W-2: La oferta de cobertura de un ALE para todos los meses de un año calendario se considera asequible si la contribución requerida del empleado para la cobertura individual de menor costo que ofrece el MV para el año calendario no supera el 9.5 % (ajustado) de los salarios pagados al empleado por el empleador, como se indica en la casilla 1 del Formulario W-2. Se aplican normas especiales a los años parciales de empleo.
• Tarifa de pago del refugio tributario: La oferta de cobertura del ALE para un mes calendario es asequible si la contribución mensual requerida del empleado para la cobertura individual de menor costo que ofrece el MV no supera el 9.5 % (ajustado) de un monto igual a 130 horas multiplicado por la tarifa salarial por hora del empleado a partir del primer día del periodo de cobertura o la tarifa salarial por hora más baja del empleado durante el mes, si se trata de un empleado por hora, o el salario mensual del empleado, si se trata de un empleado que no trabaja por hora, el que sea menor.
• Refugio tributario de la línea de pobreza federal: La oferta de cobertura de un ALE para un mes calendario es asequible si la contribución requerida del empleado para el mes calendario para la cobertura individual de menor costo que ofrece el MV no supera el 9.5 % (ajustado) de la línea de pobreza federal para un solo individuo para el año calendario dividido por 12.

Tenga en cuenta que los incentivos a las primas de un programa de bienestar pueden influir en el cálculo de la asequibilidad. Los incentivos de prima relacionados con la vacuna contra el COVID-19 en el marco de un programa de bienestar, al igual que otros incentivos de prima no relacionados con el consumo de tabaco, se consideran no ganados, mientras que los incentivos de bienestar calificados relacionados con el tabaco se consideran ganados. Esto significa que el impacto en la contribución requerida del empleado será como si este no hubiera recibido la vacuna contra el COVID-19. Nota: En las preguntas frecuentes que publicó el Departamento de Trabajo, Salud y Servicios Humanos y Hacienda de los Estados Unidos, se establece que los incentivos a la prima por COVID-19 deben cumplir los requisitos de un programa de bienestar basado únicamente en la actividad y condicionado a la salud.

Ejemplo: Un ALE ofrece cobertura a los empleados a tiempo completo y a sus dependientes. La cuota mensual del empleado de la cobertura individual de menor costo es de $200.

Descuento: Si el plan aplica un descuento en la prima de $50 por mes a las personas que reciban la vacuna contra el COVID-19 en el marco de un programa de bienestar, el descuento de la prima no se tendrá en cuenta a la hora de determinar la contribución requerida del empleado, independientemente de si el empleado recibió la vacuna o no. La contribución requerida del empleado por mes es de $200 a efectos de la ESR. Es cambio, si el descuento está relacionado con un programa para dejar de fumar, la contribución requerida del empleado sería de $150.

Recargo: Si el plan tiene un recargo de $50 al mes en la prima para las personas que no reciben la vacuna, el recargo se agrega a la contribución requerida del empleado, independientemente de si el empleado recibió la vacuna o no. La contribución requerida del empleado es de $250 (200 + 50) por mes a efectos de la ESR. Si el recargo está relacionado con un programa para dejar de fumar, la contribución requerida del empleado sería de $200 a efectos de la ESR.

Además, si un empleador ofrece un pago a un empleado, en lugar de inscribirse en el plan de seguro de salud del empleador, este pago por exclusión afecta el cálculo de la asequibilidad. A efectos de la responsabilidad compartida del empleador (ESR, por sus siglas en inglés), la guía proporciona lo siguiente:

• Los pagos por exclusión incondicional aumentan la contribución requerida de un empleado por el monto del pago.
• Los pagos por exclusión condicional NO aumentan la contribución requerida de un empleado por el monto de un pago por exclusión.

Del mismo modo, las contribuciones del empleador a un acuerdo de reembolso de salud (HRA, por sus siglas en inglés) y a créditos flexibles para la salud según el plan de cafetería de la Sección 125 pueden afectar las contribuciones requeridas de un empleado de la siguiente manera:

• HRA: La contribución requerida del empleado, generalmente, se reduce por el monto de la contribución del empleador a los HRA, siempre que el empleado pueda usar los montos para pagar las primas de un plan elegible patrocinado por el empleador; o primas de un plan elegible patrocinado por el empleador y también costos compartidos o beneficios de salud no cubiertos por el plan. El HRA debe integrarse con un plan de salud patrocinado por el empleador.
• Créditos flexibles para la salud: La contribución requerida de un empleado se reduce por el monto de la contribución del empleador a los créditos flexibles para la salud solo si el empleado está limitado en el uso de la cantidad de cobertura de seguro de salud o gastos de atención médica, según se define en el Código de impuestos internos §213.

Evaluaciones por no ofrecer un seguro de salud asequible y adecuado

Si un ALE no ofrece una cobertura mínima esencial (MEC, por sus siglas en inglés), como mínimo, al 95 % de sus empleados a tiempo completo y a sus dependientes, el empleador corre el riesgo de que se le imponga un tipo de pago de responsabilidad compartida del empleador (ESRP, por sus siglas en inglés) si, al menos, un empleado a tiempo completo adquiere un seguro médico en un mercado público y recibe un crédito fiscal para primas. El pago es de $2000 por empleado a tiempo completo (ajustado cada año según la inflación), una vez excluidos los primeros 30 empleados a tiempo completo. Se trata de una sanción en virtud del artículo 4980H(a).

También existe una sanción conforme al artículo 4980H(b), que se aplica si el ALE ofrece cobertura al 95 % de sus empleados a tiempo completo, pero esta no cumple las estipulaciones de valor mínimo y asequibilidad mencionadas anteriormente. Esta multa es de $3000 por empleado (ajustada cada año según la inflación) que haya recibido el crédito fiscal para primas que ofrece el IRS para personas sin acceso a una cobertura asequible.

Recopilación y envío de datos para cumplir con los requisitos de presentación de informes de la ACA

Cada año, los ALE sujetos a los requisitos de presentación de informes de la ACA deben recopilar datos sobre los empleados aplicables y enviar esta información al IRS. Es vital prestar atención a los detalles de todos los formularios y requisitos, ya que cualquier error, inexactitud o retraso en el procesamiento puede acarrear multas e intereses.

Formularios de la ACA obligatorios para la presentación de informes: Formularios 1095-C y 1094-C

El primer requisito de presentación de informes para los ALE es brindar una copia del Formulario 1095-C a cada empleado a tiempo completo, independientemente de si se inscribió en el plan de salud que patrocina la empresa o no. Los empleadores también deben conservar una copia de cada formulario 1095-C para enviarla al IRS a fin de cumplir los requisitos de presentación de informes en virtud de la ACA. Completar las líneas 14 a 16 de este formulario de forma correcta puede resultar especialmente complicado para muchas personas.

Los empleadores también deben completar el Formulario 1094-C, que sirve de resumen para los formularios 1095-C agregados y ofrece información útil al IRS, incluidos los datos de contacto y el número de identificación del empleador (EIN, por sus siglas en inglés), el nombre de una persona de contacto y la cantidad total de empleados.

Preparar la presentación de informes de fin de año de la ACA

Parte de un plan de preparación sólido consiste en recopilar los datos necesarios para completar los formularios del IRS requeridos a tiempo para la presentación de informes de fin de año en virtud de la ACA. Un ALE necesitará cierta información, por ejemplo, lo siguiente:

• Número de identificación del empleador y datos de contacto de la empresa.
• Persona de contacto clave dentro de la empresa e información de contacto de esa persona.
• Cantidad total de empleados cada mes.
• Número total de empleados a tiempo completo cada mes.
• Promedio de horas trabajadas por cada empleado todos los meses.
• Si se ofreció un seguro a cada empleado a tiempo completo.
• Tipo de cobertura de seguro ofrecida (si corresponde).
• Costo mensual para cada empleado por la cobertura mínima esencial, individual y de menor costo, que ofrezca un valor mínimo.
• Nombres de empleados individuales y números de seguro social.
• Prueba de que al 95 % o más de los empleados a tiempo completo y a sus dependientes se les ofreció una cobertura mínima esencial.

Envío de los formularios obligatorios de la ACA al IRS

Una vez que el empleador completa los formularios requeridos con la información adecuada, debería prepararlos para enviarlos al IRS. Al igual que en el caso de las declaraciones de impuestos tradicionales de las empresas, los formularios de declaración de la ACA se pueden enviar por vía electrónica o por correo ordinario. Sin embargo, las empresas con 250 formularios 1095-C o más deben enviar todos los formularios electrónicamente.

Preparación anticipada de los informes de fin de año en virtud de la ACA

Verificar, catalogar y comunicar datos precisos requiere una cantidad de tiempo considerable. Empezar el proceso con antelación ayuda a evitar las prisas innecesarias de última hora por recopilar información y puede evitar costosas multas y recargos por imprecisiones. A partir del tercer o cuarto trimestre del año calendario anterior, los empleadores deben comenzar a verificar los registros de los empleados con cada uno de ellos para asegurarse de que todos los datos del personal sean precisos y estén actualizados. Los empleadores también deben cotejar datos, como las fechas de contratación de los empleados y el promedio de las horas trabajadas, en caso de que los empleados califiquen para los beneficios por primera vez.

Simplifique el cumplimiento de la ACA mediante la tercerización

Presentar informes es difícil y puede resultar costoso. Disponer de una solución integrada que combine datos sobre los beneficios, la nómina y los seguros puede facilitarle gran parte del trabajo a la hora de presentar informes.

Un servicio de presentación de informes de la ACA, como los Servicios de responsabilidad compartida del empleador de Paychex, supervisa su estado de ALE, las horas equivalentes a tiempo completo (FTE, por sus siglas en inglés), y el tipo y la asequibilidad de su cobertura ofrecida a lo largo del año*. También puede recibir ayuda con la presentación de los informes de fin de año, incluidas las líneas 14, 15 y 16 del Formulario 1095-C para cada empleado.

*El servicio de adecuación de cobertura solo está disponible para los clientes de nómina que reciben su cobertura de salud y beneficios (H&B, por sus siglas en inglés) a través de Paychex Insurance Agency o Paychex PEO y que no reciben los servicios de administración de beneficios de Paychex Flock.

Las necesidades de seguro de cuidado médico de los empleados pueden variar, pero la mayoría de los trabajadores estadounidenses recurren a su empleador para que les brinde este importante beneficio. Además del seguro médico, es recomendable que las empresas ofrezcan otros programas de salud y bienestar para conservar a su talento. Las cuentas de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) y las cuentas de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés) son dos opciones que permiten que los empleados paguen sus gastos médicos con dólares antes de impuestos. Al evaluar las características alternativas de una FSA frente a una HSA, los empleadores deben calcular el uso por los empleados, y los costos y los beneficios relativos de cada una.

¿Qué es una HSA?

Una HSA es una cuenta de ahorros para la salud, que es propiedad del empleado y en la que se puede depositar dinero antes de impuestos y utilizarlo para pagar los gastos médicos que cumplan los requisitos. Los empleados pueden apartar una cantidad específica de su nómina y desviar los fondos a una HSA si participan en un plan médico de alto deducible (HDHP, por sus siglas en inglés) elegible. Los empleadores también pueden aportar fondos a una HSA. Una característica importante de una HSA es que los montos se pueden transferir. Dado que una HSA pertenece al empleado, cualquier saldo restante permanece con él cuando deja la empresa. Además, los fondos no utilizados de una HSA pueden transferirse de un año a otro.

¿Qué es una FSA?

Una FSA es una cuenta de gastos flexibles que brinda a los empleados la oportunidad de contribuir con dinero antes de impuestos durante todo el año y utilizarlo para pagar gastos médicos que cumplan los requisitos. Las FSA son propiedad de las empresas, que también pueden contribuir a la cuenta en nombre del empleado. Los empleados no necesitan participar en un HDHP para contribuir a una FSA. Sin embargo, los fondos no son transferibles si abandonan la empresa. Las FSA también tienen limitaciones en cuanto al importe y al momento del reembolso. Si no se utilizan todos los fondos al final del año, los empleadores pueden optar por conceder un periodo de gracia o permitir que una cantidad específica de fondos no utilizados se transfiera al año siguiente.

Lea más sobre las características de las FSA y las HSA.

*Tenga en cuenta que, en este artículo, se habla específicamente de la FSA médica, no de la FSA para el cuidado de dependientes.

Cuadro comparativo de la FSA frente a la HSA: ¿en qué se diferencian estas cuentas?

Los beneficios relativos de las FSA frente a las HSA pueden hacer que una sea la mejor opción para un empleado según su situación individual. En medio de las negociaciones sobre los beneficios, los empleados pueden solicitar un tipo de cuenta en lugar de otro. Las empresas deberán evaluar algunos factores, como los costos administrativos y el uso previsto, antes de optar por implementar uno o ambos planes.

¿Qué es mejor? ¿Una FSA o una HSA?

Aunque ambos planes ofrecen un ahorro fiscal para empleados y empleadores, las FSA y las HSA ofrecen características únicas y beneficios relativos. En función de los datos demográficos de sus empleados y del uso de la asistencia sanitaria, un tipo de cuenta de reembolso puede funcionar mejor para su empresa. El plan de cuidado médico que elija afectará su decisión de ofrecer una FSA o una HSA. Si la empresa no proporciona un plan médico de alto deducible, la única opción es una FSA.

Beneficios de las FSA y las HSA

Beneficios de una FSA

Las FSA no restringen el tipo de plan de cuidado médico que debe ofrecer una empresa. Además, los fondos no utilizados se devuelven a los empleadores a fin de año o después de un periodo de gracia. Los empleadores obtienen un ahorro fiscal relacionado con las contribuciones antes de impuestos de los empleados, ya que no están obligados a pagar la parte que les corresponde del impuesto del seguro social sobre estos montos. A fin de satisfacer y retener a los empleados, el pequeño costo de administrar una FSA suele generar un beneficio valioso a los empleados que deciden participar.

Beneficios de una HSA

Ofrecer una HSA junto con un HDHP, por lo general, supone un ahorro de costos para las empresas en comparación con los planes tradicionales de cuidado de salud, ya que un HDHP es una opción menos costosa. Al igual que las FSA, las HSA también suponen un ahorro fiscal para los empleadores. Además, las HSA brindan posibles beneficios de jubilación a los empleados cuando los fondos no utilizados se transfieren y pueden retirarse fiscalmente para gastos no médicos cuando los participantes cumplen 65 años.

Problemas de las FSA y las HSA

Problemas de una FSA

Las FSA tienen un límite de contribución más bajo frente a las HSA, lo que reduce sus ahorros fiscales comparativos. Por lo general, los fondos no utilizados no se pueden transferir. El empleador también administra las FSA, y están sujetas a algunas de las limitaciones de los programas de beneficios complementarios.

Problemas de una HSA

Las HSA se ofrecen solo a los empleados que participan en un HDHP. Esto limita el tipo de planes de cuidado médico que puede elegir brindar si su empresa desea brindar acceso a una HSA.

¿Puede ofrecer una FSA y una HSA?

Las empresas pueden ofrecer ambos tipos de planes, pero los participantes deberán elegir uno sobre el otro para el reembolso de los gastos médicos. Se puede brindar un plan de FSA limitado para los participantes de la HSA que deseen reservar fondos adicionales para gastos odontológicos y oftalmológicos que no cubra un HDHP.

Cómo elegir el plan adecuado de cuidado médico para su empresa

Su elección entre una FSA o una HSA suele reducirse al tipo de planes de cuidado médico que desea brindar. Si ofrece un HDHP, una HSA le permitirá realizar contribuciones mayores y disponer de más flexibilidad para transferir fondos de un año a otro. Si descubre que un HDHP no tiene sentido para su base de empleados, seguir con un plan tradicional de cuidado médico y ofrecer una FSA puede generar un mejor uso y mayor satisfacción de los empleados. Tanto si opta por un tipo de plan como por ambos, las FSA y HSA proporcionan beneficios importantes que ayudarán a los empleadores y a los empleados a administrar el creciente costo del cuidado de salud.

Si necesita más ayuda, los Servicios de beneficios para empleados de Paychex pueden ayudarlo a afrontar la complejidad de los planes de cuidado médico. Podemos trabajar con usted para sopesar los costos y los beneficios relativos de las muchas opciones disponibles.

Muchos empresarios se esfuerzan por comprender la normativa que regula la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria, más conocida como COBRA. El incumplimiento de estas normas puede acarrear importantes sanciones para el empresario.

COBRA se aplica a las empresas con, al menos, veinte empleados de hecho y requiere que sus planes de cuidado médico grupal patrocinados por la empresa ofrezcan la opción de continuar con la cobertura de forma temporal cuando, en otras circunstancias, podría suspenderse. Si su empresa emplea a veinte trabajadores o más, lea detenidamente este artículo que aborda algunas de las preguntas comunes relacionadas con los requisitos de COBRA para las empresas.

¿Qué es la cobertura de COBRA?

COBRA, que se promulgó originalmente en 1986 como parte de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA, por sus siglas en inglés), ofrece a ciertos empleados el derecho a pagar primas y continuar con la cobertura de seguro médico grupal en ciertas circunstancias. Antes de que el Congreso aprobara esta histórica disposición sobre los beneficios de salud, las personas que tenían un plan de salud patrocinado por la empresa perdían inmediatamente la cobertura de seguro médico cuando el empleado elegible rescindía su contrato de trabajo por cualquier motivo. Esta situación se complicaba aún más cuando el exempleado o un miembro de su familia estaba enfermo y, por lo tanto, no podía obtener un nuevo seguro médico.

¿Cómo funciona el seguro de COBRA?

Después de la promulgación de COBRA, los empleados que abandonan un plan patrocinado por la empresa pueden optar por conservar la cobertura del seguro de salud durante cierto período después de dejar la empresa. Esta continuación de la cobertura suele ser bastante más costosa que la cantidad que los empleados activos deben pagar por la cobertura médica grupal, ya que la empresa suele pagar parte o la totalidad del costo de la cobertura de los empleados mientras están contratados. En virtud de COBRA, el empleador ya no es responsable de cubrir ninguna parte de este costo, y todo puede cobrarse a las personas que reciben directamente la cobertura de continuación. Por lo general, la cobertura de COBRA se ofrece a los empleados elegibles durante un período de 18 a 36 meses, pero la idoneidad de una persona para COBRA, así como la duración de la cobertura, dependen de sucesos calificados específicos.

¿Mi empresa está sujeta a COBRA?

Las leyes COBRA se aplican, por lo general, a los planes grupales médicos, odontológicos y oftalmológicos que ofrecen las empresas privadas con viente empleados o más en el 50 % de sus días hábiles típicos durante el año calendario anterior. A la hora de determinar si COBRA se aplica a una empresa, tanto los empleados a tiempo completo como a tiempo parcial cuentan para este número: el gobierno federal calcula los empleados "equivalentes a tiempo completo", lo que significa que las horas de dos o más trabajadores a tiempo parcial se combinarán para formar un único trabajador a tiempo completo que cuenta para el umbral de veinte empleados. Los planes que ofrecen los gobiernos estatales y locales también están sujetos a COBRA; sin embargo, los planes que proporciona el gobierno federal y las iglesias, en el sentido de la Sección 414[e] del Código de Impuestos Internos, generalmente, no lo están.

¿Cuándo se aplica COBRA a los planes de salud grupales?

La ley define un plan grupal como "cualquier acuerdo que una empresa establezca o mantenga para brindar a los empleados o a sus familias atención médica, ya sea a través de un seguro, de una organización para el mantenimiento de la salud, de los activos del empleador o por cualquier otro medio". Los planes de salud grupales que no se ajustan a esta definición no están sujetos a COBRA, aunque pueden estar sujetos a determinados requisitos estatales de continuación. Otros beneficios grupales, como el seguro de vida o los beneficios por discapacidad, tampoco están sujetos a COBRA. Si su empresa tiene veinte empleados o más (se aplican las reglas de propiedad común de sociedades y planes de empleadores múltiples) y ofrece algún tipo de seguro médico grupal, es mejor consultar a un experto para determinar su elegibilidad para COBRA a fin de evitar posibles multas o sanciones.

¿Quién califica para la cobertura de COBRA?

Todo empleado que esté inscrito en un plan de salud grupal elegible y que cumpla con ciertos requisitos de sucesos calificados puede optar por la cobertura de continuación de COBRA. Esto puede incluir lo siguiente:

• Empleados a tiempo completo.
• Empleados a tiempo parcial.
• Cónyuges de empleados elegibles.
• Dependientes de empleados elegibles.
• Jubilados.

¿Quién no califica para la cobertura de COBRA?

La responsabilidad de un empleador de ofrecer la cobertura de COBRA no es ilimitada. Incluso si la empresa cumple el mínimo de veinte empleados, algunos de ellos no son elegibles para obtener la cobertura de COBRA por no haber elegido un plan calificado, por el motivo de la terminación o por otras circunstancias atenuantes. Esto puede incluir lo siguiente:

• Empleados que no califican para obtener la cobertura en el plan grupal.
• Empleados que se negaron a participar en la cobertura médica grupal.
• Empleados inscritos en beneficios de Medicare.
• Empleados despedidos por mala conducta grave.

Sucesos calificados para la cobertura de COBRA

Además de la condición del empleado y la inscripción en un plan de salud grupal elegible, los empleados también deben experimentar un suceso calificado a fin de calificar para la cobertura de continuación en virtud de COBRA. Por lo general, esto incluirá un suceso que provoque que el empleado pierda la cobertura de salud grupal. Algunos ejemplos de estos sucesos son los siguientes:

• Terminación por motivos distintos de una mala conducta grave.
• Reducción del horario de los empleados.
• Despidos temporales o definitivos que resulten en una pérdida de beneficios.

Los sucesos calificados también pueden extenderse al cónyuge o a los dependientes de un empleado si dan lugar a un cambio en la situación de toda la familia y afectan la capacidad de esta para mantener la cobertura médica. COBRA puede aplicarse y brindar cobertura de continuación siempre que le suceda lo siguiente al cónyuge o al dependiente de un empleado con cobertura:

• Muere el empleado con cobertura.
• Se divorcia o se separa legalmente.
• Pierde la cobertura porque el empleado asegurado cumple los requisitos para acceder a Medicare.
• Pierde la cobertura porque se despide al empleado asegurado.
• Niño dependiente deja de serlo.

¿Cuáles son las responsabilidades de mi empresa en virtud de COBRA?

Los administradores de los planes tienen ciertas responsabilidades a la hora de notificar a las personas elegibles los cambios que se produzcan en su situación de conformidad con la ley. En algunos casos, el empleador es el administrador del plan y debe asumir todas y cada una de estas responsabilidades. Si tiene empleados que podrían ser elegibles para COBRA, debe hacer lo siguiente:

• Notificar al administrador del plan de salud grupal sobre la elegibilidad de una persona para COBRA dentro de los treinta días a partir de un suceso calificado.
• Informar los privilegios de COBRA a todo empleado que califique para COBRA dentro de los cuarenta y cuatro días.
• Notificar a los beneficiarios en un plazo de catorce días si se rechaza la cobertura de COBRA por cualquier motivo.
• Brindar una cobertura idéntica a la del plan en el que se había inscripto el empleado antes del suceso calificado si opta por continuar con la cobertura en virtud de COBRA.

Existen responsabilidades adicionales del empleador que se describen en un proceso detallado y específico que debe seguirse, incluidos los avisos que deben darse, cómo es el proceso de elección, y más. Para obtener información detallada sobre este tema, consulte la Guía para el empleador sobre la cobertura médica de continuación grupal en virtud de COBRA.

Proceso de elección de COBRA

Una vez que un empleado experimenta un suceso calificado, COBRA exige que los planes de salud grupales brinden a las personas que cumplen los requisitos (el empleado y todo cónyuge o dependiente elegible) un período de elección para revisar los costos asociados a la continuación de la cobertura y para decidir si desea mantener la cobertura en virtud de COBRA. Cuando se produce el suceso calificado, las personas deben disponer de sesenta días para elegir o rechazar la cobertura de continuación.

Aunque el período de elección es el mismo para todas las personas de un hogar que hayan sufrido el mismo suceso calificado, el proceso de elección se determina de manera individual. El empleado, su cónyuge y cada dependiente calificado puede elegir o rechazar la cobertura según su situación particular.

¿Qué beneficios cubre COBRA?

En virtud de COBRA, los beneficios concedidos deben ser idénticos a los que se ofrecían mientras la persona elegible seguía trabajando. Esta regla de cobertura también se extiende a los cónyuges y a los dependientes de los empleados elegibles que pueden optar por continuar con la cobertura, incluso si el empleado asegurado decide buscar cobertura de beneficios en otro lugar. Todas las personas que califican y que continúen con los beneficios a través de COBRA están sujetas a los mismos niveles de copago, deducible, coseguro y beneficios mínimos y máximos que en el plan de salud grupal original.

¿De cuánto tiempo dispongo para ofrecer la cobertura de COBRA a mis empleados?

Por lo general, la cobertura de COBRA durará entre 18 y 36 meses, según el suceso calificado, el tipo de plan ofrecido y las regulaciones estatales que puedan aplicarse. Sin embargo, también es importante tener en cuenta que las personas pueden ampliar la cobertura de COBRA más allá del período máximo si experimentan una discapacidad u otro suceso calificado mientras están amparados por la cobertura de COBRA. Por ejemplo, si un beneficiario que reúne los requisitos presenta una discapacidad, puede extender la cobertura once meses después del período de cobertura estándar. Los períodos de cobertura estándar para los sucesos calificados comunes son los siguientes:

• 18 meses en caso de terminación por razones distintas a la mala conducta grave
• 36 meses cuando un empleado se inscribe en Medicare
• 36 meses cuando la situación de cobertura cambia por divorcio o separación legal
• 36 meses en caso de fallecimiento del empleado

Además, algunos estados permiten la continuación de la cobertura por un período más largo que el exigido por COBRA. Las empresas que no están sujetas a COBRA en virtud de las pautas federales pueden estar obligadas a ofrecer una cobertura de continuación de conformidad con la ley estatal. Póngase en contacto con la oficina del comisionado de seguros de su estado para determinar la disponibilidad y la duración exacta de la cobertura de continuación exigida en su estado.

¿Qué es un suceso calificado?

A fin de calificar para COBRA, los empleados deben renunciar voluntariamente, ser despedidos por motivos no relacionados con una mala conducta grave o reducir sus horas hasta el punto de que ya no sean elegibles para obtener la cobertura de salud (los cónyuges y los hijos dependientes asegurados también pueden calificar para COBRA en estas circunstancias). Los eventos elegibles para COBRA, enumerados en el sitio web del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos (DOL, por sus siglas en inglés), son los siguientes:

• Terminación voluntaria o involuntaria del empleo por motivos distintos de una mala conducta grave.
• Reducción de la cantidad de horas de trabajo por debajo de los requisitos de elegibilidad del plan.

Los sucesos calificados para los cónyuges cubiertos son los siguientes:

• Terminación voluntaria o involuntaria del contrato del empleado cubierto por cualquier motivo que no sea una mala conducta grave.
• Reducción de las horas trabajadas por el empleado cubierto por debajo de los requisitos de elegibilidad del plan.
• Los empleados cubiertos tienen derecho a Medicare.
• Divorcio o separación legal del empleado cubierto.
• Fallecimiento del empleado cubierto.

Los sucesos calificados para los niños dependientes cubiertos son los siguientes:

• Pérdida de la condición de hijo dependiente según las normas del plan.
• Terminación voluntaria o involuntaria del contrato del empleado cubierto por cualquier motivo que no sea una mala conducta grave.
• Reducción de las horas trabajadas por el empleado cubierto por debajo de los requisitos de elegibilidad del plan.
• Los empleados cubiertos tienen derecho a Medicare.
• Divorcio o separación legal del empleado cubierto.
• Fallecimiento del empleado cubierto.

¿Quién paga el seguro de COBRA?

Aunque los empleadores son responsables de notificar a las personas que reúnen los requisitos para acceder a la cobertura y de ofrecer una cobertura equivalente durante el período de elegibilidad de COBRA, los empleadores no son responsables de cubrir ninguna parte del costo de esta cobertura. Los empleadores pueden transferir el 100 % del costo del plan de salud grupal al empleado durante el período de continuación de COBRA. Además, si los pagos de COBRA correspondientes a esta cobertura se pagan con retraso, el empleador puede rescindir la cobertura antes de que finalice el período de elegibilidad estándar de COBRA, siempre y cuando se haya otorgado un período de gracia de treinta días.

¿Qué multas o tarifas pueden aplicarse en caso de incumplimiento?

El incumplimiento de las normas de seguro de COBRA puede ser muy costoso para los empleadores. Cuando se retrasa un aviso de COBRA, el DOL puede multar a los empleadores $110 al día. Además, el IRS está autorizado a imponer sanciones fiscales especiales a los empleadores por no corregir a tiempo las infracciones de COBRA. Las multas pueden ser de $100 por día o de $2500 por beneficiario afectado por la infracción de la norma, lo que sea mayor.

También se puede demandar a los empleadores ante un tribunal civil por todo empleado que cumplía los requisitos para acceder a las opciones de continuación de COBRA, pero que no las recibió. Los honorarios de los abogados, los daños monetarios y los gastos médicos relacionados con estos incidentes pueden ser de decenas o, incluso, cientos de miles de dólares por incidente.

¿Cómo puedo elegir un plan COBRA que sea adecuado para mi empresa?

Los empleadores deben considerar la posibilidad de contratar especialistas en la administración de COBRA para ayudar a evitar sanciones económicas por incumplimiento y para garantizar que los requisitos de COBRA se cumplan de manera oportuna. Estos especialistas también pueden brindar asistencia útil en caso de una auditoría del IRS o del DOL. Dado que cada situación es única, es importante analizar en profundidad todas las opciones disponibles y elegir un enfoque que sea adecuado para su empresa.